新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书
1.新型冠状病毒及新型冠状病毒灭活疫苗背景简介
新型冠状病毒感染的肺炎(以下简称“新冠肺炎”)作为急性呼吸道传染病,已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并按甲类传染病管理。新型冠状病毒(以下简称“新冠病毒”)主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新冠病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状,严重者会发展为肺炎,甚至死亡。感染新冠病毒后的死亡率大概在0.6%左右,而且会随着年龄增长而急剧上升。
人群普遍易感新冠病毒,被感染者多为成年人。老年人和免疫力低下、有基础疾病者更容易被感染。
新型冠状病毒灭活疫苗已获得国家药品监督管理局核发的临床研究批件,并经中国食品药品检定研究院检定合格。已开展的临床结果显示:接种本品后具有良好的安全性和有效性。
2.疫苗品种
新型冠状病毒灭活疫苗
3.作用
用于预防新冠病毒引起的疾病。
4.接种条件
年龄 18周岁及以上人群;
询问病史和血压,检测体温,判断为健康者;
本人有能力了解接种程序,经知情同意,自愿签署知情同意书,能够遵守接种方案的要求;
5.接种程序
用法:接种途径是肌肉注射,最佳部位为上臂三角肌。
用量:基础免疫为2剂次,间隔≥3周,第2剂在8周内尽早完成。每次0.5mL。
6.接种禁忌
对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);
患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者;
妊娠期妇女;
14 天内接种其他疫苗者建议暂缓接种;接种前有任何不适者建议暂缓接种。
7.注意事项
接种本疫苗后接种者应在现场观察至少 30 分钟。
接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生,以防诱发皮肤感染。
接种后一周内避免接触个人既往已知过敏物及常见致敏原,避免进食辛辣刺激及海鲜类食物,避免饮用含有乙醇成分的饮品。建议清淡饮食、多喝水,不要剧烈运动。
8.不良反应
接种本疫苗与其他任何疫苗一样,可能会出现一些常见反应,包括接种部位瘙痒、触痛等;全身反应如发热、头痛、乏力、恶心、腹泻、肌肉痛、关节痛、嗜睡等;一般不需处理,即自行消退,症状较重者可在医生指导下给予对症处理。偶有严重过敏反应,应及时就诊。极少数人因个体差异可能会出现局部脓肿、过敏性皮疹等异常反应,可到医院就诊,经对症处置后即可痊愈。虽然本疫苗目前尚未监测到与疫苗相关的严重异常反应,但在已上市的其他疫苗接种后可偶见过敏性休克、过敏性紫癜等严重异常反应,出现上述不良反应需及时就诊。
为了保证您能够安全有效地接种,请您配合医护人员提供下列信息:
1.是否患有严重疾病?如果有,请注明 □是 □否
2.是否发热: □是 □否
3.是否有过敏史?如果有,请注明 □是 □否
4.是否在妊娠期? □是 □否
5.是否感染过新冠病毒或者新冠病毒核酸、抗体检测呈阳性? □是 □否
6.是否患有神经系统疾病? □是 □否
7.是否患有出血性疾病? □是 □否
8.患有其他严重疾病,请注明______ □是 □否
9.14天内接种过其他疫苗? □是 □否
-----------------------------本栏由医护人员填写————————————
根据您提供的信息和目前的健康状况,您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种
○可以接种 ○不可以接种
填表医生:_________ 接种日期:______年____月____日
联系电话:_________ 接种单位:(盖章)
—————————————本栏由受种者或监护人填写——————————
本人对上述信息已了解,提供资料属实。
受种者/监护人:__________ 联系电话:___________
监护人与受种者的关系:○本人 ○其他(请注明)______________